99年元旦起　兩大新健保給付決策上路　您準備好了嗎？

2010/1/18（2022/3/15 20:1更新）

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1 月1 日起，部分住院及需要電腦斷層檢查的民眾，即將因兩大新健保給付決策影響，所受醫療服務及自費項目將有所改變。

DRG 的實施，醫院可能為因應健保局導入155 項所謂「住院診斷關聯群支付制度(以下簡稱DRG)」，在民眾在住院部份，而有「醫療人球」、「大病小醫」等等現象發生，民眾一定要了解相關資訊喔！

所謂「醫療人球」是指：當發生複雜度較高之急病重症，趕送至醫療機構，被少數不肖醫療院經營者以利潤考量，視為需要耗費大量照護人力、醫療器材、藥品、使用昂貴檢查儀器等麻煩多多的病人，便以「沒病床」、「設備及人員不足」為藉口，拒絕進行救治。

為避免醫療費用超出DRG 訂定的給付上限，不肖醫院經營者，則利用民眾無法得知的醫療專業藩離，「大病小醫」逕自將醫療服務縮水，忽略原本該進行之復健、語言治療、物理治療等亞急性的治療部分，或將病患轉移到門診處理，或留待另一次住院時再處理，作為規避或突破同一次住院的給付金額限制。

國外實施DRG 後的實際經驗，我國規劃DRG 已10 年，經過數次會議協商，委託學者專家進行相關研究計畫，研擬民眾權益相關配套措施，但短期因實施DRG，卻難保民眾醫療權益不受損害。再多的事後懲處、事後監控與政策修正，對民眾生命與健康而言，都不及事前預防來得重要。

為此，本會持續地要求健保局應逐步訂定並事前公佈各類常見DRG 之「必要執行項目」、「適合出院狀態」、「合理轉診狀態」等資訊，並印製DRG 制度介紹、適用項目與不適用對象、民眾權益與申訴方式等衛教單張，供住院民眾自保與醫院遵循參考。

面對DRG 新制，財團法人台灣醫療改革基金會提醒您，有需要住院治療時，請向您的主治醫師詢問以下幾件事：

您的病況是否屬於DRG 給付範圍?
住院治療計畫
預計住院時間大約多久

幸運地，日前健保局針對醫改會呼籲做出善意回應，明確公佈七項「不適合出院的狀況」，提供民眾免於被不肖醫院以「健保局新規定只能住院幾天」等荒唐理由要求出院：

出院前24 小時內生命徵象不穩定。
尚有併發症(complication)未獲妥善控制。
傷口有嚴重感染、血腫或出血現象，但屬輕微感染、血腫或出血，可以在門診持續治療者除外。
排尿困難或留置導尿管情況仍不穩定者(洗腎之病患除外)。
使用靜脈點滴、手術傷口引流管未拔除者；但特殊引流管經醫師認定引流液量及顏色正常，可出院療養、門診追蹤處理者除外。
非因醫療需要之轉院。
其他經醫療專業認定仍有必要住院治療者。

以上七項為判斷原則，病患出院狀態仍宜由醫師依個案專業認定。
因此，若您懷疑自己有以下情形，請您務必保留相關資料(如收據)，為了您自身及全體病患福祉，向各健保分局(業務組)及衛生局進行申訴，俾使DRG 支付制度，儘早做出合理修正。

被醫院拒絕入院治療。
提早被趕出院。
即使符合DRG 給付，仍被醫院要求自費。
預計診療項目有那些…。

另外，醫改會也表示，民眾在醫院接受電腦斷層檢查時，醫院是否以超過檢查人次10%為由，要求明明符合適應症患者，還須自費使用非離子性顯影劑！醫改會近年來屢次接獲民眾詢問顯影劑風險與給付資格事宜，經向健保局反應及媒體披露後，衛生署已正式公告，今年1 月1 日起，只要經醫師診斷，確認您具有下表九項條件之一，接受電腦斷層或其他血管攝影檢查時，便可獲得健保給付免費施打較不會過敏的非離子性顯影劑。

為保障您的權益，當醫師為您安排顯影劑相關檢查時，若因忙碌未能主動告知說明，建議您可主動發問，請教詢問自己是否屬於適用非離子性顯影劑的九大高風險族群。若醫師表明您的資格符合，卻礙於醫院政策或其他理由要求您採用自費，您可檢具相關費用收據，直接向醫院所在縣市的健保分局檢舉。

提醒您，即使是風險較低的非離子性顯影劑，也仍可能發生風險或不適，建議您在檢查前與醫師、醫事放射人員充分溝通，瞭解檢查過程的應注意事項及後續照顧事宜，更能保障您在就醫過程更安全。

若有關顯影劑或相關檢驗檢查的其他就醫經驗，也歡迎您與醫改會分享、建議。

補充資訊：
DRG 給付範圍包括有12 大項：