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》胃、十二指腸內視鏡超音波術
日期:2006.11.27
◎ 王秀伯 臨床助理教授

【文章出處】
腸胃道疾病與介入性治療網 http://www.endoscopy.com.tw/

傳統超音波的檢查方式,是將探頭放在需檢查部份的身體表面(例如腹部),經由介質(jelly)透視腹壁,達到實質器官(例如肝、脾、腎)檢查的目的。但對於中空器官的胃、十二指腸,雖然可以讓病人喝籊蚗邠d,但對於肥胖、有疤痕的病人,超音波無法穿透,仍無法一窺胃腸壁的究竟。內視鏡超音波術(EUS)的發展,本來在解決傳統腹部超音波在胰臟檢查上所遇到的困難,卻同時發現腸胃壁之各層可經由內視鏡超音波掃描看得更清楚。迄今許多文獻都證實EUS在腸胃壁內腫瘤之定位及癌症之分期,優於其他影像學檢查。一般內視鏡可以清楚地觀察胃、十二指腸黏膜的變化,但黏膜下層或管腔外的病灶,就難以得知。電腦斷層是很好很精密的檢查,但價格昂貴、顯影劑之過敏與腎毒性及暴露於放射線,是其缺點。如今,利用內視鏡超音波術,便可以輕鬆完成胃、十二指腸黏膜、黏膜下層或管腔外病灶的檢查。

何謂胃、十二指腸內視鏡超音波檢查?

胃、十二指腸內視鏡超音波術是指將超音波探頭裝在內視鏡末端,放入胃或十二指腸內,施行腸胃壁內或腸胃道外病灶的超音波檢查。因為胃、十二指腸內有空氣,常必須灌水於胃、十二指腸內,當成超音波穿透之介質。它有兩種超音波掃描方式,一種是環狀掃描(radial scan) ,另一種是線性掃描(linear scan),視病灶之需要來使用。而超音波探子本身也有掃描頻率的不同。一種直徑較粗的傳統Echoendoscope具7.5MHz 、12MHz與20MHz掃描頻率;另一種90年代初發展的miniature probe(細徑探頭),具12,15,20,30MHz的miniature probe(細徑探頭)。傳統Echoendoscope應用檢查大型腫瘤或腸胃道外的病灶;而miniature probe(細徑探頭)主要應用於腸胃道小病灶的觀察。我們常說,超音波是醫師的第三隻聽筒,那麼內視鏡超音波便是內視鏡片醫師的第三隻眼。內視鏡超音波術之成敗取決於好解析力的機器(目前大多採用Olympus公司之機器),及操作者之經驗。

哪些病人需要接受胃、十二指腸內視鏡超音波術?

  • (1) 早期胃、十二指腸癌預接受內視鏡腫瘤去除術患者是最佳的候選者,內視鏡腫瘤去除術包含了內視鏡黏膜切除術、內視鏡氬氣電漿凝固術、內視鏡黏膜下剝離術,主要是提供病患非剖腹手術之早期癌之內視鏡去除法。其先決條件病灶必需為位於黏膜之早期癌,目前最能確定病灶是否為早期癌的影像工具即為內視鏡超音波術。
  • (2) 胃、十二指腸癌患者之癌症分期,看腫瘤細胞侵犯到那一層,有否腹水或淋巴結轉移,來決定哪種治療方式對病人最好且預後最佳。所謂早期癌是指癌細胞只侷限在黏膜與下黏膜層,並未提到有否淋巴結轉移。如果內視鏡超音波能夠發現已有淋巴結轉移了,那麼病人最好是去開刀做根除手術,而不要做黏膜切除術。
  • (3) 黏膜下腫瘤,在過去沒有內視鏡超音波的時代,只有以一般內視鏡定期追蹤看是否有變化;若擔心的話,便開刀拿掉。現今已不同了,藉著內視鏡超音波,我們可以區分黏膜下腫瘤究竟是下黏膜層出來的(例如迷走胰臟、脂肪瘤、或是類癌)或是肌肉層出來的平滑肌瘤或GIST,來做為下一步是要追蹤或治療的參考。特別是向外長的GIST常在管腔內的腫瘤部份較小,而在管腔外腫瘤部份的較大,這種情形,就需要內視鏡超音波才有辦法知道。
  • (4)黏膜相關性胃淋巴組織淋巴瘤是種低惡性度的淋巴瘤,對於化學治療效果非常好,尤其若是幽門螺旋桿菌陽性,只要將它根除,即可得到很好的治療效果。但如何知道治療成效?又如何追蹤呢?胃內視鏡超音波被公認是最好的檢查工具之一,不論是胃黏膜層或黏膜下層厚度的減少,或是淋巴結的消失等,均優於電腦斷層檢查。
  • (5) 胃皺摺(fold)肥厚的鑑別診斷,像是皮革性胃癌、胃淋巴瘤、Menetrier疾病與胃靜脈瘤(Varices),內視鏡下要區分有時不太容易,唯有藉助胃內視鏡超音波才能辦到。(6) 胃、十二指腸管腔外病灶,最常見的是外來的壓迫(external compression)。另外,在十二指腸方面,阻塞性黃疸的病人,有些是因為華特壺腹長出的腫瘤,這時十二指腸內視鏡超音波可以精確做出癌症分期,看血管是否受波及,適不適合根除性手術或是做孤息性膽道引流措施即可。

哪些病人不適合接受胃、十二指腸內視鏡超音波檢查?

有些人因咽喉部解剖位置異常、或食道狹窄、或有穿孔之虞時、或重症病人有吸入性窒息之危險、或排斥內視鏡檢查者,不建議做胃、十二指腸內視鏡超音波檢查。

病患術前準備

病人要接受胃、十二指腸內視鏡超音波檢查前必須充分明瞭這個檢查的適應症、操作過程可能之併發症與填寫同意書。如果需要實施穿刺、生檢或引流等步驟,則術前還要再檢查血液、生化方面,評估是否有凝血方面的問題。若有服用阿斯匹靈或其他抗凝血劑時,最好停藥一星期以上比較安全。

如何進行胃、十二指腸內視鏡超音波?

檢查前一天要空腹八小時以上,不需要住院,門診約診檢查即可。檢查前會給予病人鎮靜劑,一般我們常用的是pethidine,去泡劑之給予視情形而定,腸胃道肌肉鬆弛劑Buscopan,以及喉嚨作局部麻醉之後,讓病患左側臥,檢查過程與做胃鏡類似,但時間或許會久一點,視病情決定。在操作穿刺、生化或引流時有些醫師會給予病人麻醉,可以使用Midazolam或Diazepam併用Propofol等藥物,減少病人的疼痛並防止病人因疼痛而移動身體,造成操作上的危險。基於病灶的大小或位於消化道內外的不同,會採用不同的掃描探頭(傳統Echoendoscope或細徑探頭)。若是病灶位於腸胃道內,小於 2-3公分,會採用細徑探頭(miniature probe),並且會灌水充滿于病灶所在的那段腸胃道;若是病灶是在管腔外、大於3公分、擴展形癌症,那就使用傳統內視鏡式超音波探頭 (echoendoscope)比較恰當。而這個方式會將氣球充水進掃描檢查。細徑與內視鏡式探頭均能執行環狀與線形掃描,但只有線形掃描的內視鏡式探頭才能做治療使用。

術後應注意哪些事項?可能有哪些併發症?應如何處理?

術後通常建議二小時之後方可進食,這是希望避免因喉嚨麻醉後食物誤入氣管所故。基本上,內視鏡超音波檢查是一種非常安全的檢查方式,發生併發症的機會很少。曾有人報導過有食道穿孔的情況發生,不過這是因為食道本身就有問題才會發生,不然正確操作之下發生併發症的機會是少於千分之一。萬一有併發症發生,比如腹痛或出血,應立即禁食、給予輸液補充、X光檢查,看是否有臟器穿孔產生的游離空氣(free air)。若有的話,馬上會診外科醫師,事否開刀,視情況再決定。

結語

內視鏡超音波術,宛如消化科醫師的第三隻眼,不僅看得到病灶表面,還可以看見黏膜下之結構,甚至管腔外之異常。它的應用,讓我們更精確地知道治療的方向。內視鏡超音波術可以說是診斷及評估胃、十二指腸病灶的最重要工具之一。


圖一:內視鏡式超音波探頭,檢查時氣球內須充滿水


圖二 細徑式超音波探頭,檢查時管腔內須充滿水

  

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