內視鏡胰偽囊腫造口術-------消除胰臟偽囊腫的非開腹

【文章出處】
腸胃道疾病與介入性治療網    http://www.endoscopy.com.tw/

發生急性胰臟炎的病人，百分之八九十多會自己痊癒，但部份病患就沒有如此幸運。當胰管系統受到發炎的刺激、外傷，還是因管道狹窄或有結石造成阻塞的時候，容易促使胰液滲漏出胰管之外，而在胰臟內部或周邊形成一個沒有上皮包圍的偽囊腫。臨床上胰臟偽囊腫會造成病患腹痛、無法進食(因胰臟偽囊腫壓迫腸胃道) 、重複胰臟炎發作、阻塞性黃疸等症狀。大部分的偽囊腫會在形成後的六至八個星期內消失；但是一旦超過六至八個星期，自然消失的機會就大大降低。一般而言，體積小、無症狀的胰臟偽囊腫可以觀察而暫不處理，但是大於六公分、有症狀的偽囊腫，大多數的醫師會建議進一步處理。過去處理偽囊腫只限於外科手術的方法，但隨著影像技術以及內視鏡的進步，內視鏡胰偽囊腫造口術為病患提供了另一項非外科手術的選擇。因為胰臟偽囊腫常緊貼胃壁和十二指腸壁，可說只有一壁之隔，藉由內視鏡由此打洞，建立引流管道，並非難事。

何謂內視鏡胰偽囊腫造口術？

藉由內視鏡的輔助，在胰臟偽囊腫和腸胃道管腔之間建立通道，以便引流出偽囊腫內容物的方法，就稱作內視鏡胰偽囊腫造口術。早期要引流胰臟偽囊腫，只有外科手術一途；從過去手術的經驗可以知道，由體內引流至腸胃道的方式，比起由體外經皮引流來得安全，而且術後併發症也比較少。近年來內視鏡技術的進步，使得內視鏡造口術在體內引流胰臟偽囊腫成為可行。在消化科醫師評估病灶後，如果偽囊腫和胰管系統有連通，則考慮以胰管支架進行經十二指腸乳頭引流術；如果偽囊腫沒有連通到胰管系統，就會根據偽囊腫不同的貼近位置來進行造口術，包括經胃造口術，以及經十二指腸造口術。此項技術必需內視鏡超音波之幫助。

病患需要做哪些術前準備？
  
通常內視鏡胰偽囊腫造口術會先進行內視鏡超音波評估，因此術前準備同內視鏡超音波。但是在造口時會進行局部切開，所以要先檢查病患的凝血功能是否正常，最好在一星期前停用阿斯匹靈、Warfarin等抗凝血藥物。

如何進行內視鏡胰偽囊腫造口術？

在進行造口術之前，一般會先以內視鏡超音波觀測胰偽囊腫的相對位置、囊腫壁的成熟度、和胰管系統的連通狀況、評估胃胰偽囊腫距離是否小於一公分，以及中間可能的血管分布。高品質的電腦斷層攝影，也可提供相當程度的資訊以供術前評估。胰偽囊腫和胃腸管腔間的距離小於一公分，是進行胰偽囊腫造口術的一項重要的先決條件。用內視鏡評估胰偽囊腫壓迫胃腸管腔而造成的隆起部也可間接地估測，如果隆起部相當明顯，那麼胰偽囊腫和胃腸管腔的距離通常小於一公分。

確定距離及定位適當切開點後，內視鏡醫師會把十二指腸鏡放到胃或十二指腸的隆起部，由內視鏡伸出一支針狀電刀，垂直於隆起部選定的切開點進行鑽孔切開。目前也有特殊設計的穿刺針，可以由內視鏡超音波即時的導引作穿孔。在連通胰偽囊腫和胃腸管腔的洞口打開後，再改用氣球擴張術(與內視鏡十二指腸乳頭氣球擴張術一樣的器械)將開口撐開，然後放入兩支以上的大口徑支架，藉著彎曲的鉤狀結構固定住，就可以順利地把胰偽囊腫內的內容物引流出來。但是如果流出的內容物含有很多雜質或壞死組織，那麼內視鏡醫師會考慮先放置經鼻引流管，以便進一步的偽囊腫灌洗，而確保之後支架引流的順暢。留置胃腸內提供體內引流的支架，每三個月腹部超音波或電腦斷層追蹤，俟胰偽囊腫的消退後，會以內視鏡伸出套圈將支架抽出。一般成功率可達90％，而覆發率4-12%。

內視鏡胰偽囊腫造口術有哪些併發症？該如何處理？

內視鏡胰偽囊腫造口術不必打開腹腔，比起外科手術又少了麻醉的風險，相對地來說是一項相當安全的術式。併發症的發生大多和切開術有關，包括出血(6%)、穿孔(3%)或是感染(<6%)；但整體而言，發生率仍遠低於手術併發症。近年來普遍的術前內視鏡超音波評估、適當的選取切開點、使用氣球擴張術撐開而避免較長的切口、以及適時的抗生素使用，併發症的發生已大幅降低。切開引起的出血，部分仍然能以內視鏡止血法直接處理；少數在必要時會商請外科醫師進行手術止血或修補。

結語：

目前內視鏡胰偽囊腫造口術的成功率一般可達90％，而復發率在無胰組織壞死的病例也僅近一成；在經過內視鏡醫師適當評估後，內視鏡胰偽囊腫造口術將為胰偽囊腫打開一條新出路，也減少了傳統手術方式可能造成的併發症，對於害怕剖腹開刀的病患無疑是一項佳音。