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》食道支架---讓食道阻塞患者進食的通道
日期:2006.09.04
◎ 王秀伯 臨床助理教授

癌症是國人十大主要死因之一, 而其中消化道的癌症包括食道、 胃、大腸直腸癌更是造成每年高死亡率。這些癌症往往會造成消化道阻塞影響進食或影響排便。過去當患者面臨消化道阻塞又不能以手術或其他方法除去腫瘤時,通常會以腸或胃造廔的方式解決患者營養或排便的問題。食道癌的最大問題是阻塞,但胃造廔仍無法讓患由口進食。為讓患者可以由口進食滿足口慾,用以撐開腫瘤阻塞的食道支架於焉開始發展。早期食道支架是以較硬的塑膠或矽膠製成,放置後患者會有明顯的疼痛,且有較多的併發症,患者的接受度不高。近年來由於醫學材料的進步,許多合金物質開使被應用於醫學治療上。合金金屬支架是一種可以自行擴張、富有彈性、柔軟性及高度記憶性的鎳鈦合金製品。它被應用到食道腫瘤,開啟了低疼痛、低併發症之食道支架廣為應用的大門。

                  

食道支架之適應症

目前食道支架主要是針對癌症引起食道阻塞無法進食的患者,不能以手術、 化療、電療等方法治療讓腫瘤縮小以疏通狹窄者。為了讓患者進食滿足口慾, 因此置入食道支架,讓病患食道有一通道,得以讓食物通過。但必須知道的是,食道支架僅可提高患者生活品質,滿足由口進食的感覺,並不能延長患者生命。
 
另一種適應症為食道氣管瘻管。由於食道癌、肺癌、或其他縱隔腔腫瘤同時侵犯食道與氣管,產生食道氣管瘻管─就是兩者間產生破洞。食物或唾液會由食道嗆入氣管,患者一進食或吞口水就會咳嗽,會產生反覆肺炎或肺膿瘍。置入有包膜之食道支架可以阻擋食道氣管間瘻管,食物或唾液不會嗆入氣管內,避免肺炎的重覆發生.

不適合放置食道支架之情況

a、患者意識不清或無法自行進食:食道支架是為了讓患者以口進食,提昇生活品質,若患者本身意識不清或無法自行進食則置入食道支架並無意義。但意識不清或無法自行進食患者,如有食道氣管瘻管而反覆感染者,仍可放置有包膜之食道支架。

b、非癌症產生之食道阻塞:良性疾病除非有特殊情況,目前並不主張置入食道金屬支架。

c、預估壽命太短:若癌症患者已是疾病末期,預估壽命不到 1 個月,並不適合置入食道支架。

d、患者因任何原因無法施行胃鏡, 則一般無法進行食道支架之置入。

病患之術前準備

施行食道支架前需謹慎評估,包括腫瘤情況、與周圍器官的關係、壓迫氣管的情況。因此會有各種檢查:包括電腦斷層掃描、胃鏡、支氣管鏡、上消化道攝影等。
  
患者及家屬須充分了解食道支架的好處壞處及可能之併發症、簽署同意書。 術前準備則與一般施行胃鏡時相同。是否施以麻醉與否,則因不同病例而異。

食道支架的置入—施行方法

病人一般在側躺,咽喉局部麻醉,給予Buscopan。進行支架置放時,有時病患會平躺。藉由胃鏡的輔助及定位,將金屬導絲通過阻塞食道的狹窄處,經過適當的擴張包括氣球或通條擴張術,最後在X 光透視的導引下經由此金屬導絲食道支架遂被置入食道狹窄處,然後支架撐開,如同開了一個隧道般,患者於是可以進食。

至於位於食道下端或賁門部之腫瘤,因必須跨過胃食道交界,則必須採用具抗逆流之食道支架,以免產生嚴重之食道逆流,甚至吸入性肺炎。

食道支架的種類

早期食道支架是以塑膠或矽膠製成,如同一段水管般,較硬且形狀固定。術後患者有明顯疼痛及較多併發症, 目前已很少使用。

記憶合金自張性金屬支架 :利用特殊合金(如鎳鈦合金)的高度彈性及記憶性。先緊縮成細口徑的細長條狀導入管以容易置入食道狹窄處,金屬支架再自行張開形成隧道狀。自張性合金金屬支架由於彈性好,可以自張性。成功率較高、患者疼痛較少、併發症也少,是目前食道支架的主流。市面上有許多不同的編織方式製成不同型式及張力的金屬支架,應用於各種不同情況及位置可供選擇。

包膜式記憶合金自張性金屬支架 : 在自張性記憶合金金屬支架四周包覆以矽膠製成的薄膜,用以阻斷食道氣管瘻管,並避免食道支架放置後,腫瘤穿越金屬支架的網孔,阻塞金屬支架。包膜式記憶合金自張性金屬支架可以治療食道氣管瘻管,及延長食道支架暢通的時間。目前食道支架大都選擇此種包膜式記憶合金自張性金屬支架。

食道支架的使用年限

一旦置入食道金屬支架大都無法取出。 因此食道支架大都選擇於癌症末期的患者。通常使用至患者生命終了,使用年限即是患者的存活生命。

若患者生命較長,則食道支架可能出現上端或下端腫瘤過度生長產生新的阻塞,或無包膜的食道支架被腫瘤鑽入造成支架內部阻塞。一般而言食道金屬支架約可維持6 - 8 個月的通暢。如因為腫瘤鑽入造成支架內部阻塞,可用內視鏡氬氣電漿凝固術將其打通,或再置入一個新的食道金屬支架。
 
術後可能有哪些併發症

施行食道支架置入,患者最常遇到的問題是疼痛。由於食道支架撐開腫瘤, 患者一般會有疼痛感。但因自張性合金金屬支架材質的進步,現在患者鮮少有劇烈的疼痛,通常投以適當止痛藥即可,明顯無法忍受的疼痛已少於 10 %。

a、支架移位:由於食道本身有蠕動的能力,或置入食道支架後患者接受其它治療使腫瘤縮小,  進而可能會讓食道支架向下移位。移位後的支架通常會停留在下端食道、胃或腸道內。少數較軟的支架可被患者由肛門排出。其餘留在體內的支架則需經評估是否造成併發症,再考慮以內視鏡或手術方式取出。支架移位的發生率各種支架比例不同,大約在15-25%左右。

b、食道出血:一般而言,腫瘤表面容易潰爛及出血,置入食道支架或施行擴張可能會引起食道出血。通常出血不嚴重,自行會止血。很少數情況出血量較大,需輸血甚至需施行止血術,包括內視鏡、血管攝影術、或手術。此種併發症約少於3%。

c、呼吸道壓迫:食道前面即是氣管,食道癌常常會向前壓迫或侵犯氣管,產生呼吸困難或食道氣管間瘻管。若原本氣管內已有腫瘤侵犯,當食道內置入了食道支架,可能會將腫瘤向前推擠,造成呼吸道阻塞,產生呼吸困難甚至當場窒息,有立即之生命危險。一般而言在術前須仔細評估氣管與腫瘤相關位置。一旦置入了食道支架造成呼吸困難,甚至救援不及造成患者死亡。另一個解決辦法是在氣管內先置入氣管支架以避免氣管被壓迫。

食道破裂及穿孔是食道支架置入數嚴的重併發症,當食道癌造成食道狹窄或腫瘤潰爛,勉強置入食道支架或施行擴張術時,可能會撐破食道造成食道穿孔或破裂。食道破裂及穿孔會造成嚴重的縱隔腔感染,通常需要緊急手術,而且有極高的死亡率。此種嚴重併發症發生比例不高,一般均不到1 %。

d、逆流性食道炎:若食道阻塞位置靠近食道和胃的交界附近,置入食道支架則會橫跨交界處,這會使原本的食道下的括約肌失去功能,進而使胃內容物逆流,產生逆流性食道炎(包括胸口灼熱、打隔、嘔酸水等);甚至嗆入肺部,造成吸入性肺炎。一般可使用治療逆流性食道炎的藥物治療,通常沒有大礙。但有時逆流太厲害,藥物治療也無效。最佳避免的方法,即使用採用具抗逆流之食道支架。

術後應注意哪些事項

a、飲食習慣:通常置入食道支架前兩日須以流質進食,之後再進食軟質食物,且須採少量多餐,慢慢將食物量及質地增加,切勿大口吞食。由於食道支架本身沒有蠕動功能,因此對太硬太粗糙食物吞嚥會較困難,須避免。同時須經常以開水或湯汁輔助進食。由於大多食道支架是以金屬編織而成。許多食物殘渣可能會卡在金屬網上,因此進食後須喝開水沖洗,以避免食物阻塞。另外須避免進食高黏稠性食物:如蔴薯、軟年糕等,以免黏在網上造成阻塞。

b、若原本功能正常的食道支架突然無法進食或進食困難,則可能是食物阻塞,上下支架兩端腫瘤生長阻塞或支架移位,須以X 光攝影或施行內視鏡來區分。

c、各種併發症:劇烈胸痛、發高燒可能是食道破裂及穿孔;吐血或解黑便則是腫瘤出血。另外須注意如有呼吸困難,則須擔心是否有氣管壓迫。

結論

食道自張性金屬支架可造福許多癌症引起食道阻塞的病患。但有其限制性:包括昂貴、健保無給付、有許多功用上的極限等。這是醫師、病患和家屬所必須充分了解的。

  

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