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》乾癬不是癬,談乾癬的十大誤解
◎ 蔡呈芳 醫師

【文章出處】DrSkin www.drskin.com.tw

乾癬是一種慢性反覆發作的皮膚疾病,皮膚病灶的形態相當多樣化。典型乾癬的皮膚表現有四大特點:(1) 界限清楚而明顯; (2) 表面有鬆散的銀屑; (3) 在皮屑之下的皮膚為滑亮均質的紅斑;(4) 有Auspitz sign,也就是用機械性方式移去皮屑後在紅色表皮上出現小血滴,此外20%的病人會有Koebner's現象,就是皮膚受傷處會誘發乾癬形成。乾癬是全球性的疾病,在美國侵犯2%的人口,在台灣雖並無正式盛行率的報告,但健保資料庫中,每年乾癬就診人數約為8到10萬人。

一般民眾對乾癬的認識不足,也往往讓乾癬患者在承受身體的不適外,也要面對更多的社交、就學、就業上的壓力。本次作談會的目締,就在一一破解許多對乾癬錯誤的看法,經過歸納,有以下10點:

  1. 何謂乾癬?與一般所稱的頑癬有何不同?為什麼曾聽說有人用「癬藥」治好過乾癬?
  2. 乾癬像癌症,終身不治?
  3. 乾癬只是一種皮膚病,不治療也無所謂?
  4. 乾癬說是遺傳,為何我的親屬都沒有人有?
  5. 乾癬性關節炎少見嗎 ?
  6. 乾癬是免疫力缺乏,是不是可以用健康食品調理?
  7. 乾癬治療是不是都是用類固醇?
  8. 乾癬照光療法是不是與日曬相同?
  9. 乾癬能否去除皮屑或能否用冷凍、電燒等方法直接把病灶破壞去除?
  10. 治療乾癬「不能打針」嗎?


1. 何謂乾癬?與一般所稱的頑癬有何不同?為什麼曾聽說有人用「癬藥」治好過乾癬?

台灣及日本所稱的乾癬,源自中國古籍所用的「干癬」,大陸則稱為「銀屑病」。

乾癬並非一般的「癬」,因為通常西醫把「癬」定義為「黴菌感染」。因為「乾癬」與一般會傳染的「癬」並不一樣,並不會傳染。不過在醫學上,「癬」這個字其實也用在非黴菌感染疾病之上,如「紅癬」就是細菌感染,而「苔癬」(lichen)類的皮膚病則與感染無關,如「慢性單純性苔癬」是一種慢性溼疹,而「扁平苔癬」與「光澤苔癬」又是不同疾病;「巨大苔癬」則是指疥瘡感染時,身上出現如嚴重蚊蟲叮咬的現象。

乾癬除了與黴菌感染引發的癬誤解外,也容易與俗稱紅孩兒的「魚鱗癬(ichthyosis) 」被攪混,出名的「穿山甲人」,就是一種魚鱗癬。這是一類表皮角化異常的疾病,輕微者只有小腿會在冬季或寒冷時出現魚鱗般的固著性皮屑,但嚴重者一出生就全身包裹在厚皮內,一旦厚皮脫去,就全身發紅,因此有「紅孩兒」的別名。這種魚鱗癬的遺傳機率相當高,而且與乾癬的臨床表現有部份相似,例如同樣不具傳染性。乾癬雖也會引起表皮角化異常,甚至出現全身脫皮紅皮現象,而且兩者都可以用口服維生素A酸治療,但在誘發原因中,乾癬與免疫機轉有關,魚鱗癬則否。但除此以外,兩者的治療相似性很低,例如以新的乾癬生物製劑來治療「紅孩兒」是完全無效的。

不過乾癬病雖不是癬,但也曾聽說有人用「癬藥」治好過乾癬,這主要可能是對一般民眾而言無法區分兩者區別,因此黴菌感染患者,熱心傳達其個人治療經驗給乾癬患者。但內服或外用「癬藥」治療乾癬,多數患者是做了徒勞無益的嘗試,不只無益,甚至可能有害。口服治癬藥除了潛在的肝過敏現象,引起肝炎,最近也有不少報告指出,口服抗癬藥物可能誘發乾癬的報告。

不過也確實有一些患者在塗了「癬藥」後,乾癬病病灶改善,這是因為市售的癬藥膏內,除了真正抑制或殺黴菌的藥物外,添加了消炎止癢的成分,包括類固醇,或去角質的成分,如水楊酸,可使肥厚變硬的病灶軟化,這些成分對乾癬也有效。不過水楊酸需小心用於乾癬,因為這些物質具有刺激性,使用不當可能導致乾癬惡化。這些藥,其實本身不只是「癬藥」,而是屬與複方的多功能藥膏,其中對乾癬真正有效的並非其治癬成分。

2. 乾癬像癌症,終身不治?

多數乾癬都很輕微,但目前不易預測乾癬病程。據中國大陸長期追蹤研究一百一十三名住院患者之後發現,在自然狀態下,百分之三十三的患者會在發作幾年內後就不再發作,百分之十七的患者還會間歇性出現,其餘則維持不同程度的病況。一般門診患者多數就醫較晚,所以在門診經驗上,醫師及患者似乎都有「乾癬不會好」的錯覺。其實目前乾癬的治療已比許多其他慢性病如高血壓、糖尿病為進步,初發患者在2-3年內約有1/3可進入長期緩轉乃至痊癒,另外1/3則是治療一段時間後可以暫時痊癒,不需治療。

3. 乾癬只是一種皮膚病,不治療也無所謂?

乾癬治療的目的除了改善外觀、脫皮外,止癢是主要症狀,另外皮膚灼熱或刺感、痛、異味、弄髒衣物、家具、關節痛、掉髮、指甲變形也是常見困擾。國外研究中,只有約3成患者選擇由醫師規則治療。治療效果不佳、處理耗時,影響工作時間,此外有些藥物會有副作用,也是讓患者或是醫師在選擇治療態度上保守的原因。如果皮膚侵犯部位範圍小,無明顯不適,對社交、工作影響小者,的確也可以不治療,但這必須是基於對疾病及治療真正了解後的決定,是選擇面對,而非放棄。

但一般而言,乾癬患者除了出現關節炎的機率比一般人高六至十倍,以及情況嚴重者可能伴隨輕微的脂肪肝及腸道吸收障礙以外,一般並無明顯的內臟病變。但在統計上,合併出現肥胖、高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病、高尿酸症,有偏高的趨向。長期放任皮膚發炎,對於心血管系統是不是會加重負擔,其實目前並無定論。

4. 乾癬說是遺傳,為何我的親屬都沒有人有?

瑞典一項三千零九十五位患者調查中顯示父母一方及雙方有乾癬時,下一代有乾癬比例分別為百分之二十八及百分之六十五。至於患者其兄弟姐妹得乾癬比例,如果父母一方也有,是百分之十六點四,如果父母均正常是百分之七點八。於台灣並無大規模統計,在台大皮膚部門診患者中,則約有二成有家族史,但在中國大陸對一萬多名患者的統計中,三分之一有家族史。而在這些家庭中,平均百分之十點二九成員有乾癬。另外據Zachariae,一九八六年報告,僅父母一方有,子女罹患率是百分之十;兄弟姐妹間已有一位有乾癬時,另有一位也有機率是百分之七;如果父母僅一方有,兄弟姐妹間也有一位有乾癬時,另有一位也有機率是百分之十六;兄弟姐妹間已有二位有乾癬時,另有一位也有的機率是百分之十六;父母雙方都有,子女罹患率是百分之五十;只有其他二等親有,自己有乾癬機率是百分之四;只有其他三等親有,自己有乾癬機率是百分之一至百分之二;自己同卵雙胞胎有時,本身也有機會是百分之六十五至百分之七十五;自己異卵雙胞胎有時,本身也有機會是百分之二十二。

所以說乾癬是遺傳性的,已有超過十處染色體位置被發現會引發乾癬,但是乾癬是多個基因共同作用結果。有遺傳因素存在並不等於後代一定得病,沒有家族史的乾癬的病人還是占大多數。乾癬除了基因遺傳,在後天生長發育過程中,自身身體賀爾蒙、壓力、環境、寒冷、潮濕、外傷、感染等諸多因素結合在一起才發病。因此避免這些誘發或是惡化因素,對於乾癬患者作為重要。

5. 乾癬性關節炎少見嗎?

根據不同定義,約有百分之十至百分之三十的乾癬患者會出現乾癬性關節炎。最近瑞典一項研究顯示,在四百位新近罹患乾癬患者中,百分之五的點滴狀乾癬患者,及百分之十五的非點滴狀乾癬患者,已經有明顯的乾癬性關節炎。而另外分別有百分之九及百分之十二的患者,有關節周圍的軟組織發炎。乾癬及其關節炎,都是屬於慢性進行性疾病,但部分患者也可能會自行好轉。不過整體而言,隨著時間進行,乾癬患者罹患關節炎的比例是逐漸升高的。

乾癬性關節炎其實並不少見,一般出現時間比皮膚症狀晚了10年,只是早期偵測不易,許多症狀並不易讓患者察覺,甚至因此引起日後關節的變形。許多患者都知道皮膚受傷會在受傷處形成乾癬,但可能很多人不知道關節受傷一樣會容易在受傷處產生乾癬性關節炎。因此在日常保健上,避免碰撞式的運動以減少關節受傷也很重要。

6. 乾癬是免疫力缺乏,是不是可以用健康食品調理?

人體的免疫功能可粗分為兩類,一種是先天性免疫力,是生物對抗外界感染的第一道防線,另ㄧ種則是後天性免疫力,包括第一型T細胞免疫力,也就是TH1及第二型T細胞TH2。TH1主要產生丙種干擾素(IFN-gamma),用來對抗病毒、活化巨噬細胞,以殺死、吞噬細胞內的細菌,具有防癌作用,但就整體而言,主要還是在提昇細胞性免疫。而TH2則活化酸性球,並產生特異性過敏球蛋白IgE,有助於殺死寄生蟲。乾癬患者其實先天性免疫力以及TH1都是過度活躍的,並不是免疫缺乏。目前俗稱的健康食品,其實包羅萬象,所以對乾癬的影響也難一概而論,但其中的防癌或免疫力增強劑,像是靈芝、巴西蘑菇、冬蟲夏草、桑黃,在學理上都可能會讓乾癬原本就有抗癌免疫力過強的情形,更火上加油。如在靈芝的體外研究中,會讓IL-12上升的現象特別明顯,而IL-12正是引起乾癬致病細胞TH1活化的上游因子。在老鼠體外脾臟細胞的研究,也發現冬蟲夏草萃取物會使干擾素、腫瘤壞死因子及IL-12增加。正常飲食中的菇類,適量使用應該問題較小,但最近媒體則指出金針菇具有同樣免疫活化效果,還有螺旋藻似乎也有相似功能。乾癬其實是一個多樣性的疾病,對治療的反應差異頗大,對這些食品的反應相信也是如此。因此患者在嘗試此類療法時,應與醫師先進行溝通,在安全、合理、不浪費的情形下進行,才不會期望愈高,失望愈深,甚至反而損害健康,賠了夫人又折兵!

7. 乾癬治療是不是都是用類固醇?

皮質素即類固醇,又稱「美國仙丹」,是美國票選二十世紀影響皮膚科最重要的發展。一九五二年起,合成類固醇開始被外用使用,由於其不黏膩、方便、迅速及不影響外觀等特性,是目前外用製劑中最廣為使用的一種。類固醇用在乾癬的治療以外用為主,偶也用在局部注射,但罕用於口服療法。用於乾療的類固醇,一般較強又需長期使用,因此較易產生副作用、耐藥性及反彈現象。局部不良反應如引起皮膚萎縮、多毛症、血管擴張、瘀青,痤瘡形成及黴菌感染。而大範圍使用下產生全身性吸收,會出現內分泌失調、滿月臉、骨質疏鬆、胃潰瘍、水牛肩、高血壓、白內障。因此類固醇的濫用似乎成了眾矢之的,民眾甚至醫師都產生了所謂類固醇恐懼症。但一般而言,因外用類固醇僅有約1%會被全身性吸收,因此全身性副作用並不常見,以強效類固醇而言,如不使用密封方式,成人每週使用50公克以下是可以接受的,臨床上並無報告使用外用類固醇每週35公克以內引起股骨壞死者。

由於研究的進展,目前乾癬的治療方式很多,主要區分為局部治療,如局部照光或塗藥,以及全身性治療,如全身性照光、口服藥或針劑注射。全身性治療效果佳,而局部治療較安全,適合病灶範圍小且病情穩定的患者。輪替療法是指輪流交替使用不同類的化合物及治療方式,以降低治療的危險性,而合併療法則是同時使用不同治療方式,目的是縮短療程或減少治療中副作用。在外用藥之中,外用維生素 D及衍生物已形成主力,目前國內有calcipotriol及calcitriol兩類。另外還有外用維生素A酸。但仍有一定比例患者需要搭配外用類固醇療法。但由於非類固醇的合併使用,只要在醫師指示下進行治療,類固醇也可以兼顧到安全及有效性的。至於在全身性治療,以罕有皮膚科醫師會使用類固醇,而是用methotrexate (MTX)、環孢黴素(Cyclosporine)、口服維生素A 酸等方式。這些的治療方式,雖然有著一些安全性的考慮,但多數可以克服,如果有肝、腎、高血脂者,也可考慮新的生物製劑,但價格昂貴,健保均尚未給付,一般每月花費將近4萬元。全身性類固醇對乾癬,目前嚴格限制於少數難治的病人,特別是孕婦。雖然多能得到暫時的改善,但幾乎停藥或減藥都會伴隨比治療前更糟的嚴重復發。

8. 乾癬照光療法是不是與日曬相同?

所謂照光療法,就是利用天然或人造光線,進行治療的方式。照光療法基本上是一種皮膚的局部免疫療法,不同的波長紫外線,具有不同的生理效應。照光療法用於乾癬的發現,是因為多數患者於夏季乾癬自然改善,而自古以來就有於地中海或死海泡海水日曬治乾癬的習俗,因此才逐漸衍生出人造光線,尤其是紫外線的光照療法。多數患者初次聽到醫師建議進行照光治療時,都會懷疑照光的療效,認為自己每天都有照到陽光,或是覺得照光為何不在自己家中或陽台就好,何須到醫院。其實在醫院照光最大的好處是在能夠精確的計算照光劑量,而不像一般日照每天受雲層影響,變化極大,且在自家日曬,總不像在醫院可以全身脫光照射方便。另外,即使日曬沒有改善的患者,仍然可能照光有效。相反的也有醫院照光無效者,反而自行日曬改善的,乾癬日曬改善不見得是因為中波紫外線效果。根據二○○四年一篇臨床及實驗皮膚科學的研究,也有同樣的結論。英國學者在詢問一百四十六位乾癬患者後,八十八位患者覺得日曬有效,六位惡化,其餘五十二位無影響。這些患者接受紫外線B治療後,一百零一位有明顯改善,進一步分析日曬無效患者,仍有百分之七十二治療有效,而日曬有效,則也只有百分之六十七照光有效。所以結論是乾癬照光療法與日曬是不盡相同的。

9. 乾癬能否去除皮屑或能否用冷凍、電燒等方法直接把病灶破壞去除?

常見一些患者,對於頑固的乾癬病灶興起直接切除病灶,或換皮的念頭,不過倒是很少聽到真正有醫師從事這樣的治療方式。以破壞方式治療乾癬並非新鮮事,早在一九八二年Dellon等人,就以削除方式治療過一位女性患者的頭部乾癬病灶。一九八五年Kiil等人也在知名的刺血針雜誌發表類似治療以去除軀幹部位乾癬。此外,也有人以磨皮方式做治療。一般而言,直接用電燒、切除等方法將病灶破壞,並不合適,這是因為乾癬並不是單純的表皮疾病,因此當用破壞方式以後,局部的病灶雖然暫時沒有了,但由於發病因素並沒有得到控制,病灶往往會再長出來,甚至於更嚴重。臨床上也偶爾見到乾癬病灶最難控制處,就是曾經為正確診斷乾癬而作切片的部位。

乾癬在受傷部位產生,醫學上稱為同形現象(isomorphic),又稱為寇勃納氏現象(Koebner)。同形現象主要發生於乾癬急性發作或病情惡化、嚴重、不穩定的階段。同形現象的發生原因並不清楚,由於一些感染性皮膚病有此現象,因此早先有人推測是皮膚破損後,使皮膚表面鏈球菌的超級抗原能與破損皮膚中的T淋巴細胞方便接觸,從而引發出乾癬。但目前基礎研究發現乾癬患者看似正常的皮膚內,已有乾癬基因在作怪,也有潛伏的發炎細胞存在,在各種外傷後,自然會牽動乾癬的形成。這樣的外傷,也包括電燒、冷凍等,甚至清潔時的去角質都可能是誘發因素。總而言之,不管任何乾癬患者,避免外傷,是防止乾癬形成最重要的皮膚保健方式,尤其是在進行期的患者。

10. 治療乾癬「不能打針」嗎?

多數醫生都會灌輸患者,治療乾癬「不能打針」的這種想法,其實並不是完全正確,所以這樣說,只是因為傳統上,絕大多數用來治療乾癬這類的針劑,不論是因為醫師無知誤診,還是缺乏負責任態度,都是使用類固醇。類固醇注射雖然對乾癬很有效,但有很高的比例會在停藥後迅速惡化,而反覆注射類固醇,不但乾癬病灶會加重,而且還會出現了「胃潰瘍」、「高血壓」、「水腫」…、等併發症。但是乾癬的治療,的確也有適合注射的藥劑,如MTX,但注射的MTX效果並不比口服為佳,又較不方便,如非特殊考量,實在不需用注射方式。但隨著乾癬病因逐漸明朗,逐漸知道它不是一種單純的表皮疾病,而是一種全身性免疫疾病。目前有許多新開發的乾癬治療藥物,甚至只能靠打針方式投藥給予,但因價格昂貴,一般用於乾癬病灶嚴重時。因此,治療乾癬並非不能打針,但患者應當完全清楚自己所接受的藥品為何,醫師也應根據患者的實際需要進行處方。

(臺大醫院皮膚科 - 蔡呈芳 醫師)

  
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