※ 姓　名： 性　別： 男 女 E-Mail： 年　齡： 電　話： 手　機： （例：0912333555） 地　址： 請選擇 台北市 基隆市 台北縣 宜蘭縣 桃園縣 新竹市 新竹縣 苗栗縣 台中市 台中縣 彰化縣 南投縣 嘉義市 嘉義縣 雲林縣 台南市 台南縣 高雄市 高雄縣 澎湖縣 屏東縣 台東縣 花蓮縣 金門縣 連江縣 請選擇 ※ 選擇您所想要參加的場次： 97年1月25日（五）乳癌講座 97年1月26日（六）肺癌講座 97年1月26日（六）乳癌講座 97年1月27日（日）肺癌講座 97年1月27日（日）乳癌講座 問卷：檢測你的乳癌危險指數??（請勾選符合之欄位） 一等親中（母親、姊妹或女兒）曾罹患乳癌 一側乳房曾得過乳癌 曾得過卵巢癌或子宮內膜癌 未曾生育或第一胎生育在三十歲以後 未曾哺乳 初經早、停經晚 長期使用賀爾蒙補充劑 以上皆無 若勾選之欄位越多，表示您的危險指數愈高。提醒您關心自我健康，定期做乳癌篩檢。 若您有任何有關乳癌之問題請於週一至週五 09:00~17:00 撥打 問卷：檢測你的肺癌危險指數??（請勾選符合之欄位） 長期抽菸或抽二手菸 天天騎機車在外奔波者或公車司機 居住在火力發電廠或工廠、工業園區 從事石綿及紡織廠或製傢俱及裝潢工作 從事廚師、燙髮及染髮業或農夫行業 從事甲苯及甲醛製造 以上皆無 若勾選之欄位越多，表示您的危險指數愈高。提醒您關心自我健康，定期做肺癌篩檢。